腹腔镜下成功抢救十二指肠球部穿孔合并休克1例报道

摘要：1病例报告患者女性，63岁，因反复恶心，呕吐，5d加重伴剧烈腹痛1d，意识不清4h于2012年12月13日11：10入院。既往有十二指肠球部溃疡病史10年。高血压病史9年，高血压达210/100mmHg，口服降压药。脑梗死病史9年，遗留左侧肢体活动欠灵活。入院前5d，无明显诱因出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，有咖啡样物，无胆汁，无发热。于当地医院诊断“胆囊炎”，静点药物（具体不祥）治疗，症状无好转。入院前1d，进食后突然出现剧烈腹痛，难以忍受，高声喊叫。腹痛持续约8h，不能进食，周身大汗。入院前4h，家人呼之无反应。急送当地医院。当地医院要求患者家属转诊我院治疗。家属将患者送往神经内科门诊，考虑“休克，泛发性腹膜炎，消化道穿孔”？静点升压药后收入普外科。发病来，精神萎靡，进食少，大便正常。近1d尿少。入院查体：脉搏测不到，血压测不到。四肢湿冷。意识模糊。慢性消耗性病容。双侧瞳孔等大同圆约3.0mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙。心率134次/分，心音弱，A2＞P2。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，腹肌呈板样强直。肝浊音界消失。移动性浊音阳性。肠鸣音消失。未引出病理征。腹部穿刺：抽搐淡黄色液体。急查血常规：WBC 13.85×109/L，中性细胞比率80%，RBC 2.69×1012/L，Hgb94 g/L。床头超声：腹腔积液。心电图：窦性心动过速，心肌缺血。临床诊断：休克，泛发性腹膜炎，消化道穿孔，冠心病，缺血性心肌病，脑血管病后遗症期。入院后，立即予吸氧，扩容，抗休克，抗炎，监测生命体征等抢救治疗。血压逐渐升至130/80mmHg后，行急诊腹腔镜下探查术抢救治疗。术中探查见：腹腔内肝旁，右侧结肠沟，脾窝及盆腔内可见大量淡黄色炎性渗液，并见食物残渣。见右肝叶，膈面有脓苔覆盖较明显，与周围组织粘连。探查胃体前壁，胃窦部未见异常，见十二指肠球部前壁约有1.0cm穿孔，周边充血，水肿。吸除炎性渗液，肝脏，胆囊，结肠，阑尾，小肠等脏器未见异常。术中诊断：十二指肠球部穿孔，腹腔大量积液。决定行腹腔镜下十二指肠球部穿孔修补术。洗净腹腔内脓苔，胃内容物，炎性积液。用生理盐水加庆大霉素反复彻底冲洗腹腔。放置防腹腔粘连液。于盆腔、穿孔修补旁及脾窝各放置引流管一枚。术中顺利。术后患者安返病房。术后生命体征平稳。术后第2日查血生化：ALT 588U/L，GGT 9U/L，AST 328U/L，TP 44/L， ALB 23g/L，GLB 21g/L。BUN 20.6mmol/L，CR 279μmol/L。HDL-L 0.68mmol/L，LDL-L 0.34mmol/L，CHO 1.6mmol/L，TG 0.62mmol/L。术后第2日，腹腔引流出淡黄色液体共约200mL。生命体征平稳，排气。腹腔引流液逐渐减少，至术后第5日，无明显引流液流出。拔出腹腔引流管。术后第2日开始输注人血白蛋白。排气后进食流食。抗炎，扩容，对症治疗。患者术后第3日下床活动。术后第9日。无不适主诉，生命体征平稳。出院。腹腔镜下影像见图1。