重症COPD患者1例诊治体会

摘要：1病例报告患者女性，60岁。主因“反复咳喘10+年加重1年伴恶心3+天”住院。患者是过敏体质，10年前因“反复喘”确诊为“哮喘”，每年春季打农药时加重。一年前因淋雨后出现咳嗽、喘息，活动后症状明显，曾多次在附近门诊及中医院治疗，症状缓解不明显，平素服用氨茶碱片，喘息重时吸入舒喘灵，近3d在上述症状的基础上又出现了恶心、嗜睡、双下肢肿。无既往病史和家族特殊病史记载，不吸烟、不饮酒。体格检查：体温：37℃，呼吸：30次/分，心率：110次/分，血压：140/90mmHg，半卧位，结膜充血，口唇发绀，面色青灰，无鼻翼煽动，颈静脉充盈，桶状胸，三凹征明显，听诊双肺满布干鸣音及痰鸣音，心界扩大，剑突下心音较强，肝可触及，脾未及，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，病理征未引出；实验室检查：外周血常现：中性粒细胞90.4%，HGB 196g/L；胸片：双肺纹理重，紊乱，网状结构，模糊，肺透光度高，右侧肺门影浓密。肺动脉段隆凸；心脏彩超：双房增大，双室壁增厚，室壁运动增强，心包少量积液，肺动脉压高。入院时测SaO278%。因患者是由于长期的哮喘反复发作而并发了慢性阻塞型肺病，肺源性心脏病，本次伴有心功能不全，呼吸衰竭，治疗在消炎，解痉平喘的基础上，要辅以强心利尿。由于体质的特殊性在药物选择上有很大的局限性，要谨防过敏诱发哮喘而加重症状。临床治疗主要包括氧疗：持续低流量吸氧，纠正低氧血症；控制感染：由于对青霉素及头孢类过敏，故选择了亚胺培南白司他定1.0Q12h；解痉平喘：因喘息持续而患者又有恶心，虽不能除外心功能异常而导致的胃肠淤血，但也需考虑茶碱而引起的胃肠反应，所以给予氨茶碱0.25加入盐水250mL中24h维持静滴；纠正心衰：给予血地兰0.2mg加速尿20mg静推；控制及预防哮喘发作：给予甲强龙40mg静滴，入院第2天，患者自觉症状加重，头痛，夜间入睡差。第3日早期查房：患者端坐位，张口拾肩，出汗。听诊肺部无呼吸音及明显啰音。查：血压150/100mmHg，心率123次/分，呼吸35次/分。遂给予血地兰0.2mg，速尿20mg静推，30min后又给一次，同时静推前列地尔10ug，以改善微循环，降低肺动脉压，放血150mL同时给予低分子右旋糖酐150mL缓慢静滴以扩容，约3h后症状渐缓解。在以后的治疗中反复放血共500mL，白天症状渐平稳，但夜间睡眠差，遂把甲强龙放在夜间点，同时加用扑尔敏，如是反复治疗10d后症状基本缓减，咳喘消失，听诊肺部仍有少许干鸣音。经过1周巩固基本无体征及症状，出院时心率在70次/分左右，呼吸20次/分，血压120/70mHg， HGB 170g/L，SaO292%。