6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

胡俊珍；梁玮伦；杨明玉

关键词：护理记录, 缺陷, 模板, 电子指引, 质量控制

摘要：目的针对表格式电子护理记录单书写过程存在的缺陷、产生原因,探讨建立专科护理记录指引的意义.方法分别时护理记录模板组2280份、表格式电子指引组3792份护理记录单终末质量检查结果进行统计、对照分析.结果 6072份出院病案13639份护理记录单中存在缺陷有350份占出院病例护理记录单的2.57%,其中护理记录模板组存在缺陷237份(4.62%);表格式电于指引组存在缺陷113份(1.33%).两组在护理记录存在缺陷有显著差异(P<0.01).结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过建立专科护理记录表格式电子指引,规范专科护理电子病历书写,完善护理病历三级质控体系,促进规范、标准化电子病历的发展,可有效防范因护理记录缺陷而引起的医疗纠纷或医疗事故.